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Fiche Collecte Localité Rurale

ID :

Identité Unique :

Nom Utilisateur :

Latitude :

Longitude :

Position Géographique :

Position Géographique Altitude :

Position Géographique Précise :

Région :

Préfecture :

Commune :

Localité :*

Urbain Peri Urbain Rurale :

Nom Client :*

Prénom Client :*

Carte d'Identité :

Sexe :

Masculin

Féminin

Revenu Mensuel :

Numéro de Téléphone:

Type d'Alimentation Disponible :

Type d'Habitation :

Description :

Profession/Activité :

Type d'Utilisation Attendue :

Infrastructure :

Nature De l'Habitation :

Taille Du Ménage :

Nombre De Chambre Dans le Ménage :

Dépenses Liées à l'Energie Disponible :

Nombre De Compteur 2 Fils :

Nombre De Compteur 4 Fils :

Type d'Ampérage :

Autres informations :

Date Début :

Date Fin :

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